Testformulier

Ondergetekende meldt zich aan voor het themaweekend van 24 tot en met 26 maart 2023

Naam (verplicht)

Geslacht (verplicht) MV

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer

Ik ben wel / geen donateur van de Stichting Plotsdoven (verplicht)

Wel donateurGeen donateur

Donateurs betalen €180,-- en niet donateurs betalen: €210,--

Dieetwensen

Ik wil graag een kamer delen met

Ik kom met het OV: ja / nee (verplicht)

Wel OVGeen OV

Ik heb wel / geen bezwaar dat mijn naam en woonplaats wordt vermeld op de deelnemerslijst (verplicht)

Wel bezwaarGeen bezwaar

Uiterste datum dat u zich kunt aanmelden is: 1 maart 2023.

Let op! VOL = VOL. Er is plek voor 40 deelnemers.

Ik maak het verschuldigde bedrag z.s.m., maar uiterlijk 1 maart 2023 over op:
NL54INGB0000082080 t.n.v. Stichting Plotsdoven, o.v.v. “Themaweekend 2023”.